Załącznik Nr 3 do SIWZ

WYKAZ OSÓB DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość          ................................................			Data .....................

•	Należy wymienić osoby występujące po stronie wykonawcy:
•	do kontaktów  z zamawiającym,
•	odpowiedzialne za wykonanie umowy
•	pełnomocnik wykonawcy 
•	pełnomocnik wykonawców w przypadku składania oferty wspólnej
wraz z podaniem zakresu odpowiedzialności / umocowania (do reprezentowania w postępowaniu, do reprezentowania w postępowaniu oraz zawarcia umowy, do zawarcia umowy).

Lp.	Imię i nazwisko	Telefon kontaktowy / faks	Zakres odpowiedzialności / umocowania	
1.	 			
2.	 			
3.	 			
4.	 			

 
.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)